守好群众“看病钱”“救命钱”——我国多部门将加强医保基金使用常态化监管(严格执行医保政策的意义)

新华社北京6月9日电 题:守好群众“看病钱”“救命钱”——我国多部门将加强医保基金使用常态化监管

新华社记者彭韵佳、沐铁城

为进一步守好群众“看病钱”“救命钱”,国务院办公厅日前印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》,明确将加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系。

如何加强医保基金常态化监管?医保局、公安部等有关部门负责人9日在国务院政策例行吹风会上作介绍。

织牢织密医保基金监管网

“截至2023年4月,累计检查定点医药机构341.5万家次,处理162.9万家次,追回医保资金805亿元。”医保局副局长颜清辉介绍,目前已经初步构建打击欺保的高压态势。

针对面临的突出难点问题,意见提出了一系列举措,目的是要严监管、出重拳,织牢织密医保基金监管网,不给欺保等违法违规行为可乘之机。

颜清辉介绍,意见明确医保基金使用各环节的监管责任,包括医保行政监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构医保基金使用自我管理主体责任等,推动形成齐抓共管的综合治理格局。

其中,医保经办机构审核检查是维护基金安全的重要一环。目前,全国统一的医保信息平台日均结算量达到1800万人次,最高达到3476万人次,涉及基金的日常审核结算均由医保经办机构负责。

医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍,下一步将用好医保智能审核系统,有序实现定点医药机构年度核查全覆盖等,进一步落实经办机构的审核检查职责。

推动构建全方位、多层次、立体化医保基金监管体系

“意见把现实中管用有效的措施明确下来,通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式,打好监管组合拳。”颜清辉介绍。

其中,飞行检查是医保基金监管的一把“利剑”。医保局基金监管司司长蒋成嘉介绍,近年来,医保局联合多个部门持续开展飞行检查,累计派出飞行检查组184组次,检查定点医药机构384家。

在推动专项整治常态化方面,公安部刑事侦查局负责人郑翔介绍,打击医保基金违法犯罪是2022年夏季治安打击整治“百日行动”的一项重要内容,期间破获案件1010起,追缴医保基金4.5亿余元。

当前,医保领域违法违规问题仅依靠医保部门单方面的力量很难发现。为强化社会监督对打击欺保的重要作用,2022年下半年,医保局联合财政部对相关奖励办法进行修订,把奖励最高金额由10万元提高至20万元。

据介绍,年以来,全国根据举报投诉线索核查,共追回资金约17亿元,全国累计兑现举报奖励资金约703万元。

新技术不断赋能医保基金监管

医保基金监管点多、线长、面广,要织牢织密监管网,需要用大数据等信息技术赋能医保基金监管。

“从个体到团伙,再到医患合谋联合骗保,骗保形式隐蔽、手段多样。”蒋成嘉举例说,以诱导住院、虚假住院为例,不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式,收取参保人的就医凭证办理住院,参保人“被住院”情况屡见不鲜。

蒋成嘉说,去年借助建立“虚假住院”模型与大数据分析,一周时间完成了对全国42万余家定点医疗机构、近38亿条海量数据筛查分析,并发现可疑线索,有效破解传统人工核查发现难、效率低的难题。

此外,非法倒卖医保药品涉及人员广泛,环节多、链条长、跨区域作案特征明显,也是欺保的“顽疾”。蒋成嘉说,通过开发“医保药品倒卖”模型,现已筛查出一批高度可疑的案件线索,下一步将联合公安机关开展精准打击,重点惩治倒卖医保药品的“中间商”。

2023年5月,医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》,其中知识库是智能审核监控所需的知识和依据,规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。

“目前,越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠,最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。”隆学文说,智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“道防线”。

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